<붙임 1>               코로나-19 확산에 대한 긴급대응조치로 인한

유아 긴급 돌봄 신청서

구 분			유아 관련 정보												비 고
보호자명
유 아 명						성별			주민등록번호
보호자 연락처 (휴대전화번호)			부							모					바로 연락 가능한 번호 기록
주소 (상세히 기록)
연 령			☐ 만3세					☐ 만4세					☐ 만5세		해당란 체크
돌봄 신청일/시간
등‧하원 방법			등·하원은 보호자가 동행
준비물			유아 명찰, 안전한 옷차림(옷, 신발 등)
특이 사항			예) 건강상태, 질병 등
기타 요청사항
개인 정보 수집 동의	개인 정보 수집 안내	1. 개인정보 수집․이용 목적 - 임시 돌봄을 위한 유아 및 보호자 확인, 의사소통 등을 위해서 사용합니다. 2. 수집 정보 항목 - 보호자 및 유아 성명, 주소, 연락처, 메일주소,연령, 현재 재원 유치원명, 특이사항 등 3. 정보 보유․이용기간 및 파기 - 수집된 개인정보의 보유기간은 임시 돌봄 종료까지 입니다. - 돌봄 종료 시 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 개인정보수집 동의는 위에 열거한 이용목적 이외에는 사용되지 않습니다. 다만, 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무진행이 불가능합니다.
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보호자책임 동의	보호자 책임 및 준비 사항	1. 임시 돌봄을 위한 등·하원은 반드시 보호자가 동행하여 실시한다. * 귀가시는 안전을 위해 동행 보호자의 신분을 확인하므로 협조 바랍니다. 2. 급·간식은 임시 돌봄 기관에서 제공됩니다. 3. 기타 임시 돌봄에 필요한 사항은 임시 돌봄 기관의 운영 원칙에 따르도록 합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능합니다.
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2020. 4 . 신청인